Туляремия — острая инфекционная болезнь, природно-очаговый зооноз, протекающий с интоксикацией, лихорадкой, развитием лимфаденита и поражением различных органов.

Этиология. Возбудитель — франциселла туларенсис — грамотрицательный микроорганизм, не образующий спор, патогенный для млекопитающих; во внешней среде, особенно при низких температурах сохраняется месяцами. В тоже время микроб не стойкий к воздействию прямых солнечных лучей, кипячению и к обычным дезинфицирующим средствам.

Эпидемиология. В эпидемиологическом отношении туляремию необходимо рассматривать как зоонозную инфекцию (источник возбудителя инфекции-больные туляремией животные), имеющую природную очаговость, которая поддерживается в основном дикими грызунами и кровососущими членистоногими. В эпидемиологическом плане для туляремии характерна не только множественность источников инфекции и путей ее передачи, но и большое количество условий, при которых происходит заражение человека туляремией.

В связи с природной очаговостью болезни, ею в основном болеют жители сельской местности которые заражаются контактным путем (при работе с больными туляремией животными, на охоте при снятие шкурок, разделке тушек, а также с загрязненными выделениями больных грызунов зерном, сеном, соломой); аспирационным (вдыхание пыли при обмолоте зерновых, загрязненных выделениями больных грызунов); алиментарным ( при употреблении загрязненных возбудителем пищевых продуктов, воды, недостаточно термически обработанного мяса больных зайцев и кроликов); трансмиссивным (укусы клещей, комаров, слепней, блох).

Природные очаги туляремии обычно встречаются в степных и лесостепных районах, в тундре, в поймах рек.

Для человека характерна 100% восприимчивость к болезни вне зависимости от возраста. Больные туляремией люди не представляют эпидемической опасности для окружающих. Переболевшие туляремией приобретают стойкий иммунитет.

Патогенез Возбудитель туляремии проникает в организм человека через кожу, миндалины, слизистые оболочки глаз, дыхательных путей, желудочно-кишечный тракт. В зависимости от места внедрения возбудителя развивается соответствующая клиническая картина болезни. На развитие болезни большое значение имеет состояние организма человека (его сопротивляемость), попавшая доза возбудителя (от 10-50 жизнеспособных микроорганизмов при внедрении через кожу и аспирационным путем, и свыше 108 микробных тел при алиментарном инфицировании), и болезнетворные свойства данного штамма возбудителя. С места внедрения возбудителя он с током лимфы попадает в конкретный регионарный лимфатический узел, где происходит его размножение и развивается воспаление лимфатического узла-лимфаденит (первичный бубон). При гибели бактерий происходит высвобождение эндотоксина, вызывающего усиление развития местного патологического процесса, а в крови — интоксикацию организма. При нарушении барьерной функции лимфатического аппарата туляремийные бактерии попадают в кровь (бактеремия) и с ней разносятся по всему организму. Происходит генерализация инфекции с поражением внутренних органов (селезенка, печень, легкие) и аллергизация организма.

В пораженных внутренних органах и лимфатических узлах образуются специфические туляремийные грангулемы, имеющие бело-желтый цвет, по внешнему виду похожие на туберкулезные; спустя некоторое время они омертвевают и замещаются соединительной тканью.

Данный гранулематозный процесс сильнее выражен в регионарных лимфатических узлах, сопровождается развитием первичного лимфаденита (бубон), который после нагноения и вскрытия образует на коже длительно незаживающую язву.

Иммунитет. У переболевших туляремией формируется стойкий иммунитет. Искусственный иммунитет после вакцинации сохраняется 5 лет и более.

Клиническая картина. Инкубационный период от нескольких часов до 3 недель, в среднем 3-7дней. Заболевание начинается внезапно с озноба, температура повышается до 38-40 оС, отмечается сильная головная боль, головокружение, боль в мышцах (особенно икроножных),отсутствие аппетита, иногда тошнота и рвота. Лихорадка носит ремитирующий характер, длится обычно 2-3 недели. Лицо у больного отекает, кожа лица, конъюнктива гиперемированы, сосуды склер инъецированы. С 3-го дня болезни возможно появление на коже высыпаний, с последующим шелушением и пигментацией. Характерно увеличение лимфатических узлов, размеры которых могут быть от горошины до грецкого ореха. К концу 1-й недели болезни увеличивается печень и селезенка.

Клинические формы болезни определяются воротами инфекции.

Кожно –бубонная форма туляремии, на нее приходится до 50-70% всех случаев. Возбудитель проникает через кожу, не оставляя следа, а через 2-3 дня появляются признаки регионарного лимфаденита (чаще это подмышечные и шейные, реже бедренные и паховые лимфатические узлы). Размеры лимфоузлов увеличиваются и достигают в размере 3-5 см в диаметре, но могут быть и 7-9 см. Лимфатические узлы не спаяны с окружающими тканями и между собой. Бубоны малоболезненны. К концу 2-й или на 3-й неделе происходит их нагноение, образуется свищ, из которого выделяется густой сливкообразный гной. Рассасывание бубона происходит медленно, оставляя иногда на месте бубонов склеротизированные плотные узлы.

Глазобубонная форма встречается редко (1-2%), возникает при попадании возбудителя на конъюнктиву (инфицированная вода, пыль), характеризуется появлением фолликулярных разрастаний желтого цвета размером до просяного зерна на конъюнктиве.

Ангинозно-бубонная форма (около 1%) возникает при первичном поражении миндалин, обычно одной, сопровождается односторонним тонзиллитом с некротическими изменениями, фибринозными пленками и увеличением регионарного лимфатического узла.

Абдоминальная форма сопровождается высокой лихорадкой, общей интоксикацией, болями в животе, тошнотой, рвотой, поносом. Может развиться кишечное кровотечение.

Легочная форма (у 10-15%) — чаще бывает в осенне-зимний период, характеризуется длительной лихорадкой неправильного типа с повторным ознобом и обильным потением. Больные жалуются на боли в груди, кашель, вначале сухой, потом слизисто-гнойный. Отмечаются физикальные признаки пневмонии. Рентгенологически выявляется очаговая или лобарная инфильтрация легочной ткани. Пневмония сопровождается вялым затяжным течением (до 2 мес и более), рецидивированием.

Генерализованная форма (тифоподобная, септическая) характеризуется высокой лихорадкой, выраженными симптомами общей интоксикации(тяжелая лихорадка, слабость, озноб, головная боль). У больного может возникнуть спутанность сознания, бред, галлюцинации. Возможно появление разнообразной экзантемы, бубонов различной локализации, пневмония. Эта форма может осложняться менингитом, менингоэнцефалитом, абсцессом легкого, перикардитом, перитонитом. Возможны обострения и рецидивы.

Диагноз. Учитываются эпидемиологические предпосылки ( пребывание в природных очагах туляремии, контакты с грызунами, сезон и т.д.) и характерные симптомы болезни, особенно наличие бубонов. Диагноз подтверждается серологически и кожноаллергической пробой.

Лечение. Обязательная госпитализация больного. Проводится курс антибиотикотерапии, патогенетическая терапия (назначение дезинтоксикационных, стимулирующих препаратов и средств, снижающих чувствительность). При флюктуации бубонов-хирургическая аспирация содержимого.

Профилактика. В природных очагах туляремии проводят борьбу с грызунами (дератизация), и кровососущими членистоногими (дезинсекция). Систематически контролируется численность грызунов. В населенных пунктах, где имеет место распространения туляремии, необходимо проводить жесткий контроль за санитарным состоянием источников водоснабжения, магазинов, складов, жилищ и т.п., не допускать проникновения в них грызунов, запрещается пить воду из открытых водоемов и купаться в них. Охотники, занимающиеся отловом и обработкой шкурок грызунов, должны иметь защитную одежду (комбинезон, резиновый фартук, перчатки, очки, ватно-марлевые маски). Применять индивидуальные средства защиты при скирдование сена, соломы, обмолоте зерновых. От кровососущих членистоногих применять репелленты. Среди населения должна проводиться санитарно-просветительная работа. Основное значение в природных очагах туляремии имеет проведение массовой плановой вакцинации населения живой вакциной. Вакцинация обеспечивает иммунитет до 5, реже -10 лет. Вакцинопрофилактика проводиться также лицам, выезжающим на сезонные работы или отдых в районы, неблагополучные по туляремии.

Внимание: Информация, изложенная в данной статье, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может заменить обращения к врачу-инфекционисту!